深度︱“免陪照护服务”本月起全国试点，“叫好又叫座”仍面临这些挑战
作者：吴斯旻
面对人口老龄化和社会住院陪护成本的日益加深，我国将自本月起在全国范围内试点推广医院“免陪护病房”。在未来两年里，各省区市人口老龄化程度较深的省会城市和地级市，至少要确定一到两所三级医院参与该项试点。
近日，国家卫健委发布《关于印发医院免陪照护服务试点工作方案的通知》(下称“试点工作方案”)并明确了上述规划要求。
“免陪照护服务”是近年来新出现的一项医疗服务，主要用于破解“一人住院、全家奔波”的窘境，由经过规范化培训的护理员为住院患者提供24小时不间断的专业医疗护理和生活照护。
2024年10月，国家医保局出台调整护理类价格相关政策，新设“免陪照护服务”价格项目，这意味着医院可以直接主导开展“照护服务”，按指导价向患者收取费用，此举促进了该种新兴护理模式在多地的推广工作。
截至目前，北京、上海、广东、江苏、四川、福建、河北、山西、陕西、安徽等全国多省，已试点推进免陪护病房试点。
“万事俱备，只欠病床。”一名参与北方某地免陪照护服务试点工作的机构人士对第一财经表示，在“免陪护”模式试点初期，市场的热情可能高于医院的参与度。
而在部分医院持审慎推广态度的背后，存在多重原因。比如，医院床护比能否达到“免陪护病房”标准？试点实施后，护士工作量是否会增加？补偿能否到位？来自第三方的医疗护理员介入后，医院如何统筹管理？出现医疗纠纷责任如何定？如何为多元化陪护病房匹配相对应的多元化支付机制？多名受访业界人士认为，这些问题的答案关乎医院“免陪护病房”运作的可持续性，需要在该服务面向全国试点推广的两年内，不断总结经验，逐步扩大试点覆盖面。
优先覆盖老年医学科、心血管科等一级护理占比高的科室病区
“目前，公众对于‘免陪护’服务存在一定的误解。其一，免陪护不是免费，而是无需家属陪护，并将患者需要支付的护理费用降至一个相对低的支付区间；其二，受制于护理资源，免陪护服务无法适用于所有医院和任何病区，也不意味着护理团队为每位病区患者提供‘一对一’服务。”长三角某护理学会专家在接受第一财经采访时表示，要想医院免陪照护服务进一步推广，首先需要为公众“祛魅”。
所谓“免陪照护服务”，即患者住院期间，在患者或其家属知情同意且自愿选择的基础上，根据患者病情和生活自理能力等，由护士或医院聘用医疗护理员提供的生活照护服务。
根据前述试点工作方案，免陪照护服务优先确定在老年住院患者占比较高、免陪照护服务需求较大、工作基础较好的三级医院。
该试点工作方案还明确，试点医院要结合实际，根据临床科室病种特点、患者病情需要、自理能力程度和护理级别等要素，优先在一级护理住院患者占比较高的科室病区(老年医学科、神经科、心血管科、普外科、骨科等)探索开展。
在此之前，国家医保局有关负责人曾就“新设免陪照护服务价格项目”公开解释说，现阶段“免陪照护服务”仅适用于特级、Ⅰ级护理患者。
“当谈论‘免陪照护服务仅适用于特级和一级护理患者’，更多基于项目收费。但在临床实践中，分级护理是以患者病情和生活自理能力为依据，近年来，随着公立医院手术和护理水平提高、病床周转率加快，患者往往在术后很快就从特级、一级护理患者过渡至二三级护理患者。所以，此次国家卫健委的试点方案中进一步明确，免陪照护服务优先在‘一级护理住院患者占比较高的科室病区’探索开展，以增强试点工作的实操性。”前述受访护理学会专家说。
“试点病区护士与实际开放床位比不低于0.6:1”
从免陪照护服务的规划到地方落地，是一个循序渐进的过程，也需要充分结合当地医疗护理资源供给和患者需求。相较于全国版的方案，地方版和医院版的试点方案，往往没有覆盖到上述如此多的科室和病区。
比如，一些地方版的免陪照护试点方案中提出，“采用l+X的病区模式，其中1为重症监护病区，X为医疗机构根据实际情况选择的其他病区或单元(数量不限)”，也有的试点医院目前在胃肠外科、骨外科、胸心外科、神经外科等科室的部分病区开展该项工作。
“床护比”，是医院管理者决定是否开展该护理服务的主要顾虑之一。根据前述试点工作方案，试点医院要加大免陪照护服务试点病区护士配备力度，原则上试点病区护士与实际开放床位比不低于0.6︰1(即每1张床位配备至少0.6名护士)。
某一线城市三级公立医院护士长对第一财经坦言，目前，该院只有ICU(重症监护室)达到了这一床护比要求，其他病区距离该床护比要求仍有差距。
“根据我们对一些医院的调查，各地的床护比还是差距比较大的，ICU基本达到1︰1，北京、上海等地的部分三甲医院床护比也可达1︰0.8~1.2，但也有一些地区仍低于国家标准。”一名受访高校学者告诉第一财经。
根据《全国护理事业发展规划(2021~2025年)》，到2025年，三级综合医院全院病区护士与实际开放床护比需达到0.65︰1；另据国家卫健委在2023年发布的《关于印发进一步改善护理服务行动计划(2023~2025年)的通知》，二级以上医院全院病区护士与实际开放床位比不低于0.5︰1。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在接受第一财经采访时提出，依据国家相关要求，近年来，全国三级公立医院的床护比逐渐改善，整体接近既定目标值。但具体到医院科室，护理资源可能更多集中于ICU，普通病区的护士资源，尤其是能够胜任特级和一级护理的资源，存在紧平衡。这一问题随着前些年公立医院床位数和院区扩张，有所加剧。
“但‘免陪护病房’目前主要针对此前劳动强度较大、一级护理占比高的科室病区，这些科室病区护理资源大体可以匹配需求。”金春林补充说。
北京阿福医疗服务机构创始人王初阳则认为，选用合格的医疗护理员作为补充，一定程度上可以解决护理供给缺口问题。“如若护理员和护士协同配合得当，可以有效减轻护士不足带来的服务推广压力。”他告诉第一财经。
国家卫健委医政司在该试点工作方案的解读文件中也提到，加大试点病区护士配备力度,在病区护士人力不足的情况下，可配备数量适宜、培训合格的医疗护理员，根据患者需求协助提供生活照护服务。
人力资源的不足，也有望通过医院的统筹调度和数字化技术的应用，予以补足。根据试点工作方案，加大后勤支持保障力度。
比如，安排专门人员负责送取病区的标本及药物，提供患者陪检服务等；静脉用药调配中心、消毒供应中心等相关部门尽量实现下收下送，服务到病区。加大信息化技术支持力度,优先在免陪照护服务试点病区开展智慧病房建设，充分运用智能化床旁呼叫、数据采集等信息化手段，优化服务流程，提高服务质效等。
“无处安置”的医疗护理员
第一财经采访了解到，由于医疗护理员的规范化培训工作已在多地推广数年，而“免陪护病房”的试点工作则是在近半年的时间里才在多地逐渐推开，相较于医院管理者和护士群体担忧的“护理资源不足”，已经持证以待的医疗护理员们和相关劳务派遣公司及培训机构，则担忧短期内的“供给过甚”。
2015年版的《中华人民共和国职业分类大典》已新增提出“医疗护理员”这一职业。2019年，国家卫健委、财政部、人社部等部门联合发布的《关于加强医疗护理员培训和规范管理工作的通知》进一步明确，医疗护理员“在医疗机构内，医疗护理员应当在医务人员的指导下，对服务对象提供生活照护、辅助活动等服务”，鼓励有条件的地区先行先试，探索建立医疗护理员分级管理机制，拓宽职业发展路径。
今年以来，在地方“稳就业”以及“鼓励医院推广免陪照护服务”等政策引导下，多地参与医疗护理员培训的社会群体进一步扩面。
“前几批培训人员也已取得相关资质证书，但需求侧却迟迟没有打开。”陕西安康汉滨零工职校教师郭龙说。
他对第一财经介绍称，目前，当地仅有个别三级公立医院的个别科室病区开展“免陪护”服务。其中一家医院只对神经内科的二三个病区开设“免陪照护服务”，另一家只针对老年医学科的五个病区开设了这项服务。此外，开展相关工作的医院科室，还存在病房床位数较少，或自身经营情况不佳、患者数不多等问题。
“有限的服务人数和较低的收费标准，导致医疗护理员目前的工资水平低于市场化护工，但工作管理要求并不低。而与护士相比，除了最基本的工资外，医疗护理员尚无绩效收入。”郭龙认为，如果试点规模较小，一方面会导致医疗护理员“供大于需”，他们对于工资的谈判议价能力也会较弱；另一方面会导致“免赔照护服务”的示范效应不显，患者和市场参与的积极性可能减退。
试点工作方案提出，逐步扩大试点病区数量。对此，郭龙希望，后续“免陪照护服务”可以扩大至当地三级医院更多科室，如消化内科、骨科、心内科等“人满为患”的科室。
不过，站在医院管理的角度而言，在医院护理工作体系中引入医疗护理员，是一件需要慎之又慎的事情。
尤其是在此次试点工作方案中，医院的统筹管理责任被进一步明确——试点医院要定期对医疗护理员进行服务能力评估和服务质量监督，将其服务质量安全情况与所在科室病区的质量安全评价结果挂钩，进一步规范服务行为。
王初阳表示，目前医疗护理员大多还是通过第三方公司去直接管理。但此次试点工作方案明确提出试点医院的管理职责。在此背景下，院方可能会存在两点顾虑：一是日常运营管理，比如排班、考勤、质量控制、薪资结算、人员调配等。对护理部和相关科室来说，免陪照护服务的工作流程比较繁杂也相对陌生，加之原本存在人手紧缺，可能存在应对不暇的现象。二是经济账，因为免陪照护服务的收费是以患者自愿为原则，而人员配置相对固定，如果运营持续亏损，也会对服务的可持续性带来压力。
“事实上，由于ICU对于护理的强度和质量要求较高，并要控制患者探视管理和陪护工作，所以，过往一些医院也会在原本的ICU护理服务中，‘打包’非治疗型的护理服务，一并收费。那么，新模式介入后，与原先的护理模式如何衔接，也是一个问题。”前述护理学会专家说。
此外，医疗纠纷责任如何界定，则是医院“接纳”医疗护理员的另一关切点。
“尽管医疗护理员不从事专业技术性工作，但他们的服务质量和操作规范程度仍可能间接影响患者安全，引发医疗纠纷。与此同时，医疗护理员来源广泛，其专业背景、技能水平和职业素养可能存在较大差异，增加了培训和管理的难度。”北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇在接受第一财经采访时表示。
“完善相关价格政策”，商保介入空间有多大？
“对于能够胜任ICU内患者照护工作的护工，市场价格可能在320元/天，且需要包吃住。”一名在北京长期负责医院订单的护工招募人士对第一财经称。
目前，免陪照护服务实行政府指导价管理，且暂不纳入医保，由患者或患者家属自主选择由医疗机构提供的“免陪照护服务”，或社会化、市场定价的护工服务。
相比于选择市场定价的护工服务，“免陪照护服务”将护士和护理员提供的护理工作实施“打包”，且“打包”后的价格更具惠民属性。
以四川为例，根据当地政府指导价，公立三甲医院开展“一对多”免陪照护服务，护理价为100元/天；公立二乙以下医院开展“一对多”服务，护理价为75元/天。
而按照广东省医保局给出的政府定价标准：“一对一”服务为280元/天，一对二为180元/天，一对三为140元/天。如果护理员具备医学职称，在原收费基础上加收20%。
但前述护工招募人士表示，由于免陪照护服务通常针对自理能力差、护理要求高的患者，患者及家庭对于院内护理的质量、频次、护工综合素质等会提出较高的要求，这导致部分患者家庭对于“明显低于市场价”的免陪照护服务持怀疑态度。
“免陪照护服务模式的推广，需要卫健部门与医保部门形成合力，其中，医保的价格管理对于医疗护理员队伍和照护能力建设有着非常关键的调节作用。”王初阳说。
金春林呼吁，免陪照护服务价格应该“相对市场化一点”，价格浮动范围管理应该适当宽松。未来，随着免陪照护服务覆盖面进一步扩大，还应该针对不同住院病人的需求，引入差异化的服务定价，并吸纳更多的支付主体，特别是发挥商保的作用。
已有地区现行一步。比如，广州方面提出，鼓励支持保险公司积极探索将免陪照护服务费用纳入商业保险，通过开发新的保险产品或将现有险种进行升级优化，覆盖免陪照护服务的相关费用。探索将免陪照护服务费用纳入城市定制型商业健康保险保障范围。
此外，在汕头等多地2025年版惠民保中，还新增纳入了院内的术后护理服务。不过，该项护理工作由惠民保服务方提供护理服务资源。
不过，医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡对于商保介入“院内护理”，包括“免陪照护服务”持审慎态度。
他对第一财经解释说，院内护理中，医院占据主要话语权，保司从院外寻找的服务供应商，难以进入医院场景。目前，部分惠民保产品新增的院内护理服务，也存在类似问题；至于“免赔照护服务”，虽然政府实施最高限价并明确了服务供给资源，但由于惠民保等普惠型商业保险的免赔额通常较高，大部分住院人群达不到相关赔付标准，这导致该项服务实际惠及的群体有限。如果不能增加大部分参保人的获得感，并会增加产品整体赔付成本，保司进行相关产品创新的动力不足。
